1
A KERESŐKÉPTELENSÉGI NAPI TÉRÍTÉSRE VONATKOZÓ KOLLEKTÍV (CSOPORTOS)
KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁS KÜLÖNÖS FELTÉTELEI 2011/KKER
I. Általános rendelkezések
1. Az itt nem szabályozott kérdésekben a K&H Biztosító Zrt. Kollektív (csoportos) kockázati élet-,
baleset- és egészségbiztosítási szerződéseinek általános feltételeit (a továbbiakban általános
feltételek) is alkalmazni kell. Jelen feltételeket és az általános feltételeket a biztosítási
szerződésre együtt kell értelmezni és alkalmazni.
2. A kezelési, ápolási költségeket a Biztosító nem téríti.
3. A Szerződő választása szerint valamely főbiztosításhoz jelen kiegészítő biztosítást úgy is
megkötheti, illetve a Biztosító jelen kiegészítő biztosítást az általa meghatározott főbiztosításhoz
úgy is nyújthatja, hogy a Biztosító szolgáltatása csak a balesetből eredő keresőképtelenségre
terjed ki. Ebben az esetben jelen feltételekben foglaltakat értelemszerűen kell alkalmazni.
II. A Biztosított, a biztosítás megkötésének feltételei, a biztosítási összeg nagysága
1. Biztosított csak olyan személy lehet, aki a szerződés megkötésekor nem áll kórházi kezelés,
keresőképtelenség, táppénz, illetve rokkant nyugdíjazás alatt.
2. Nem köthető biztosítás olyan személyre, aki e feltétel szempontjából saját jogon nem jogosult
táppénzre (például nappali tagozatos hallgató, munkanélküli, nyugdíjas, stb.).
3. A Biztosított köteles a Biztosítónak bejelenteni, ha a biztosítás tartama alatt szűnik meg a
táppénzre való jogosultsága. Ebben az esetben a jogosultság megszűnés hónapjának utolsó
napján a szerződés keresőképtelenségre vonatkozó biztosítást tartalmazó része megszűnik
adott Biztosított vonatkozásában.
4. Az ajánlaton a Biztosított köteles a tárgyévet megelőző évre vonatkozó összes jogviszonyából
származó nettó jövedelméről nyilatkozni. Jövedelemnek számít ezen feltétel szempontjából a
munkaviszonyra vagy egyéb munkavégzésre irányuló jogviszony alapján kapott jövedelem.
5. A Biztosított köteles a biztosítási évfordulót megelőző 30 nappal a Biztosítónak bejelenteni, ha a
legutóbb bevallott éves nettó jövedelméhez képest a tárgyévet megelőző évre vonatkozó éves
nettó jövedelme több mint 30%-kal csökkent. Ebben az esetben a Biztosító jogosult a szerződést
adott Biztosított vonatkozásában módosítani. Ha a Szerződő a módosításra tett javaslatot az
értesítéstől számított 15 napon belül nem fogadja el vagy arra írásban nem válaszol, akkor a
szerződés keresőképtelenségre vonatkozó biztosítást tartalmazó része a módosító javaslat
kézhezvételétől számított 30. napon megszűnik adott Biztosított vonatkozásában. Erre a
következményre írásban fel kell hívni a Szerződő figyelmét a módosító javaslat megtételekor.
6. A keresőképtelenségi napi térítésre vonatkozó biztosítási összeg nem haladhatja meg a
Biztosítottnak a jelen feltételek szerinti éves nettó jövedelme 365-öd részének 30%-át. A
biztosítás ettől eltérően is rendelkezhet.
III. Biztosítási összeg
A Biztosítási összeget a biztosítási szerződés tartalmazza.
IV. A biztosítási esemény
1. Biztosítási esemény a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett, a kockázatviselés
kezdetéhez képest előzmény nélkül diagnosztizált váratlan betegség vagy baleset (ld. általános
feltételek) – a szerződésben meghatározottak szerint vagy betegségre és balesetre is, vagy csak
balesetekre érvényes -, melynek következtében a Biztosított a keresőképtelenség elbírálására és
igazolására jogosult orvos vagy kórház (ld. általános feltételek) által igazoltan, saját jogon
keresőképtelen állományban van.
2. A biztosítási esemény bekövetkeztének időpontja a Biztosított betegség miatti
keresőképtelensége esetén a keresőképtelen állomány első napja. A biztosítási esemény
bekövetkeztének időpontja a Biztosított balesete miatti keresőképtelensége esetén a baleset
időpontja.
2
V. A Biztosító szolgáltatása
1. A Biztosító a Biztosított betegsége vagy balesete esetén a kockázatviselés tartama alatti
keresőképtelen napokra nyújt szolgáltatást, figyelemmel a jelen feltételek 2. pontjára.
2. A folyamatos keresőképtelenség első, a szerződésben meghatározott számú napjára
(továbbiakban: önrész) a Biztosító nem térít.
3. A kockázatviselés tartama alatt egymást követő többszöri önrészt meg nem haladó rövidebb
keresőképtelenségre vonatkozó időszakok nem adódnak össze. Az önrész figyelembe vétele
minden keresőképtelen (táppénz) állomány esetében újra indul.
4. A szolgáltatás mértékének megállapítása úgy történik, hogy a Biztosított keresőképtelenné
válásának időpontjában hatályos biztosítási szerződésben rögzített biztosítási összeget meg kell
szorozni azon napok számával, amikor a Biztosított keresőképtelen volt, figyelembe véve az
önrészt.
5. Ha a biztosítási évforduló napja beleesik abba az időtartamba, amely alatt a Biztosított
keresőképtelen volt és a biztosítási szerződés módosult, akkor a Biztosító a biztosítási
évfordulótól kezdve a módosításnak megfelelő, megváltozott összegű szolgáltatást nyújtja a
kedvezményezett részére.
6. A Biztosított balesete esetén a Biztosító a baleset napjától számított egy éven belül bekövetkező,
a baleseti következmények elhárítása miatt szükséges és megkezdett kórházi gyógykezelésre
nyújt szolgáltatást.
7. A Biztosító egy biztosítási éven belül legfeljebb 100 keresőképtelen napra térít.
8. Szülés esetén kizárólag a szülést követő (a szülés napját is beleértve) kórházi ápolási napokra
térít a Biztosító az önrészt figyelembe véve, feltéve hogy a kórházi ápolás oka a Biztosított
gyógykezelése, betegsége. A Biztosított nem a saját egészségi állapotának helyreállítása
érdekében történő kórházi tartózkodására (például az édesanyának az újszülött gyermek
betegsége miatti kórházi tartózkodására) nem térít a Biztosító. A szülést követő otthoni
gyermekápolás, nevelés időszakára a Biztosító nem térít. Jelen biztosítás szempontjából kórházi
ápolásban részesül az a személy, aki az éjszakát is a kórházban tölti.
9. A Biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a Biztosítottnál a keresőképtelenséget és az
egészségi állapotot a Biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse.
VI. A kárigény bejelentése, a Biztosító teljesítésének esedékessége, a teljesítéshez
szükséges
dokumentumok
A Biztosító az általános feltételek XIX. pontjában foglaltak szerint jár el.
VII. A Biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt
események
VII.1. A Biztosító mentesülése
1. A Biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, amennyiben bizonyítja, hogy a biztosítási
eseményt a kedvezményezett szándékosan, vagy a Szerződő, illetve a Biztosított jogellenesen,
szándékosan vagy súlyosan gondatlanul okozták.
2. A Biztosított súlyosan gondatlanul jár el különösen, ha
a) a biztosítási esemény rendszeres alkoholfogyasztás következtében történt,
b) a biztosítási esemény kábítószer-fogyasztás, kábító hatású anyag vagy gyógyszer szedése
következtében történt, kivéve ha ez utóbbiakat kezelőorvos előírására, az előírásnak
megfelelően alkalmazták,
c) a baleset idején alkoholos állapotban volt, illetőleg kábítószer vagy kábító hatású anyag
hatása alatt állt és ez a tény a baleset bekövetkeztében közrehatott. Ha történt véralkohol-
vizsgálat, alkoholos állapotnak tekintendő a 2,5 ezreléket meghaladó, gépjárművezetés
közben a 0,8 ezreléket meghaladó mértékű véralkohol-koncentráció,
d) olyan gépjárművet vezetett, amelynek nem volt érvényes forgalmi engedélye, vagy
amelynek vezetéséhez szükséges érvényes vezetői engedéllyel nem rendelkezett és ez a
tény a baleset bekövetkeztében közrehatott.
3. A Biztosító mentesül a biztosítási összeg kifizetése alól az általános feltételekben rögzített
közlési, illetve változás-bejelentési kötelezettség megsértése esetén is.
3
4. A Biztosított a biztosítási esemény bekövetkeztekor úgy köteles eljárni, ahogy az az adott
helyzetben általában elvárható, ennek megfelelően haladéktalanul orvosi segítséget kell igénybe
vennie, és az orvosi kezelést a gyógyító eljárás befejezéséig folytatnia kell. Mentesül a Biztosító
a biztosítási összeg kifizetése alól annyiban, amennyiben a Biztosított e kötelezettségének nem
tett eleget.
5. A Biztosító a tartam első két évében mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha a biztosítási
esemény okozati összefüggésben áll a Biztosított öngyilkossági kísérletével, még akkor is, ha az
a Biztosított zavart tudatállapotában következett be.
6. A Biztosító térítési kötelezettsége nem áll be abban az esetben, ha a Biztosított a Biztosító
kérésére nem tudja hitelt érdemlően bizonyítani, hogy a jelen feltételek II. pontjában bevallott
jövedelemmel valóban rendelkezett.
7. Azt, hogy a fenti körülmények valamelyike fennáll, annak kell bizonyítania, aki azokra hivatkozik.
VII.2. A kockázatviselésből kizárt események
1. A Biztosító kockázatviselése nem terjed ki az általános feltételekben meghatározott esemé-
nyekre.
2. A kockázatviselés nem terjed ki továbbá:
a) a kockázatviselés kezdete előtt történt balesettel, illetve a kockázatviselés kezdetekor
meglévő betegséggel okozati összefüggésben álló keresőképtelenségre,
b) a terhesség alatti keresőképtelenségre, kivéve ha a keresőképtelenség a Biztosító
orvosának véleménye alapján nem áll összefüggésben a terhességgel,
c) a szülésre és annak következményére abban az esetben, ha a fogamzás a biztosítási
szerződés hatályba lépése előtt történt (a fogamzás időpontjának a születéstől visszafelé
számított 270. napot kell tekinteni),
d) a nem saját jogú keresőképtelenségre (például szülőnek a gyermeke miatti
keresőképtelensége, szülő ápolása miatti keresőképtelenség),
e) az olyan keresőképtelenségre, amely nem a Biztosított egészségi állapota romlásának
megakadályozása miatt következett be,
f) a gyermekápolási táppénzre,
g) a TGYÁS-on, GYED-en, GYES-en lévő Biztosított keresőképtelenségére,
h) az olyan keresőképtelenségre, amely alatt a Biztosított jövedelemszerző tevékenységet
végez,
i) a művi terhességmegszakítós eseteire, illetve a mesterséges megtermékenyítés,
sterilizáció, plasztikai sebészet (kivéve ha baleset következményének elhárítása miatt
orvosilag szükséges) bármely formájával kapcsolatos keresőképtelenségre,
j) az olyan jellegű keresőképtelenségre, amely okozati összefüggésben áll különösen a
geriátriával, rehabilitációval, utó gondozással, gyógypedagógiával, logopédiával, gyógytor-
nával, fizio- és fizikoterápiával, masszázzsal, fürdőkúrával vagy a fogyókúrával.
